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2011-12-21T00:40:00+09:00

１、現在妊娠中ですか？
　２、日常、習慣的に投薬、または市販の薬を服用していますか。
　３、45歳以上の方で以下のひとつ以上にあてはまりますか。
　　・現在、パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
　　・血中コレステロール値は高い。
　　・家族に心臓病や脳卒中の病歴がある。

◆以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっている。
　４、喘息、あるいは呼吸時、運動時に息切れがすることがある。
　５、花粉症やアレルギー症の激しい発作、あるいは頻繁に発作をおこす。
　６、風邪、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
　７、気胸になったことがある。
　８、肺や胸の手術を受けたことがある。
　９、閉所恐怖症、高所恐怖症に陥ることがある。
１０、躁鬱症などの精神的な問題がある。
１１、てんかん、発作、ケイレンをおこす、またそれを抑える薬を服用している。
１２、偏頭痛を繰り返しおこす。またそれを抑える薬を服用している。
１３、意識喪失や気絶したことがある。
１４、船や自転車などの乗り物酔いで困ることがよくある。
１５、ダイビング事故や減圧症になったことがある。
１６、腰痛を繰り返し起こす。
１７、腰部の手術をしたことがある。
１８、糖尿病にかかったことがある。
１９、腰、腕、脚の外科手術や外傷、骨折の後遺症がある。
２０、通常の運動ができない。
２１、高血圧症または血圧降下剤などのを血圧コントロールする薬を服用したことがある。
２２、心臓疾患になったことがある。
２３、心臓発作の経験がある。
２４、狭心症である。また心臓外科手術や動脈手術を受けた。
２５、耳または副鼻腔の手術を受けた。
２６、耳の病気や聴覚障害、平衡感覚障害になったことがある。
２７、飛行機内あるいは高地でのドライブで耳の気圧障害になったことがある。
２８、ひどい出血や、その他の血液障害を起こしたことがある。
２９、各種ヘルニアにかかったことがある。
３０、人口肛門の手術を受けたことがある。
３１、麻薬、薬物あるいはアルコール依存症になったことがある。

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